5개월전, 2021년 3월 1일, InDepth에 게시됨.

Doug Ebersole M.D 제공

Virginie Papadopoulou가 헤더이미지 제공, 나머지 이미지는 Doug Ebersole 제공.

난원공개존의 감압질환(DCI)과의 관계에 대한 이해가 커짐에 따라, 중요화제로 떠올랐습니다. 매년 전세계에서 1,200명 이상의 스쿠버 다이버들이 DCI의 영향을 받습니다. DCI의 확률은 10,000회의 다이빙중, 다이빙특성에 따라 1번(0.01%)~10번(0.1%)으로 상대적으로 낮지만, PFO의 존재 유무는 위험을 5에서 13배 증가시키는 것으로 보입니다. (1, 2, 3). 이에따라, PFO와 DCI의 연계성 및 다양한 치료법에 대한 이해는 다이버와 이를 치료하는 의료전문가들에게 중요합니다. 

난원공개존이 보이는 인간심장 그림. 발생 및 해부.

난원공개존은 정상 태아 순환의 중요한 부분입니다. 태아기 동안, 하대정맥의 혈액 일부는 우심방에서 좌심방으로 PFO를 통해 폐를 우회하여 이동합니다. 출생시 폐혈류는 좌심방 압력을 높이며 크게 증가합니다. 결과적인 심방압력차이는 제2중격이 제1중격을 압박하여, 기능적으로 PFO를 닫습니다. PFO의 해부학적 폐쇄는 대부분 유아기 후반에 발생하지만, 대략 25%의 사람에게는 불완전하여 우측에서 좌측으로 단락될 위험이 있습니다.

PFO 직경은 1-19mm/0.04-0.75in 범위에서 사이즈가 다양합니다. 평균적으로 노인들에게서 더 크며, 평생동안 계속 커질 수 있습니다. 그 원인은 알려져 있지 않지만 부분적으로는 노화에 따른 우심방 압력의 알려진 상승으로 인해 좌심방과 우심방(PFO를 닫은 상태로 유지) 사이의 압력 차이가 줄어들기 때문일 수 있습니다. 이로인해 노인들에게 “더 큰” PFO를 발생할수 있습니다.

PFO와 DCI의 상관관계

1986년 Wilmhurst와 그의 동료들은 심장의 오른쪽에서 왼쪽으로의 단락이 스쿠버 다이버들에게 나타나는 역행성 기체 색전증에 중요할 수 있다고 처음으로 제안했습니다.(6) 그 후, DCI에 대한 PFO의 중요성이 추가로 조사되었습니다. (1, 7, 8, 9) 언급했듯이 스포츠 다이버들의 DCI위험성은 상당히 낮지만, PFO가 있는 경우 최소 5배가 증가합니다. (1, 2, 3) 또한 MRI상 허혈성  뇌 병변이 나타난 PFO가 있는 숙련된 다이버들의 평균 수는, PFO가 없는 경우보다 두배 이상 많은 것으로 보고되었습니다. 이 병인학과 이러한 발견에 대한 임상적 중요성은 불분명 하지만 PFO 전반에 걸쳐 여러 무증상적 역행성 기체 색전증을 대표할 수 있습니다.

진단

흉벽에서 시행하는 심장초음파인 경흉부 초음파(TTE)와 식도에서 시행하는 심장 초음파인 경식도 초음파(TEE)는 PFP 진단과 평가에 사용되었습니다. TTE가 비외과적이기 때문에 진단 테스트로 선호받습니다. 하지만 심방중격의 더 나은 시각화가 필요할 때, TEE는 침습적이지만 TTE 보다 더 정확하고, 부정적이지만 환자가 난원공개존이 있다는 의심이 강한 경우 사용 할 수 있습니다. 

“버블 연구”를 포함한 심초음파는, TTE 혹은 TEE던 간에, PFO가 있는 경우 진단할 확률이 높아집니다. 이것은 식염수 주사기 두 개를 소량의 공기와 함께 마개를 사용하여 연결한 다음 두 주사기를 앞뒤로 “흔들어서” 식염수를 “휘젓기”하여 초음파 영상에서 볼 수 있는 작은 “미세 기포”를 만들어 수행합니다. 시각화된 난원공을 통해 우심방에서 좌심방을 통과하는 미세기포를 시각화하는 것이 PFO 진단법입니다. 임상실습에서 오른쪽에서 왼쪽으로 단락의 실제 위치는 기술적 이유로 인해 설득력 있게 시각화 되거나 기록되지 않을 수 있습니다. 음파가 우심방에 도착한 직후 좌심방에 나타나는 미세기포를 입증하면, PFO의 존재를 추정할 수 있습니다. 기포가 우심방에 나타난 후 5회 이상 좌심방에 나타나면, 다른 심장병(비정상적 폐정맥)이나 폐질환(폐동맥 기형)등에서 단락될 가능성을 고려해야 합니다.

참고로, “기포 식염수”주입은 보통 편의상 팔 정맥을 통해 시행하지만, 대퇴 정맥에 주입하는 것이 더 정확하다고 밝혀져 있습니다.

Therapeutic Options

No specific guidelines exist for PFO closure in people who have decompression illness, but the options are to stop scuba diving, decrease the depth and/or time of dives to limit the inert gas load, or undergo percutaneous PFO closure. Some divers decide that they have many other interests and diving is not that important to them. These divers will frequently give up the sport. 

경식도 심초음파 영상. LA=좌심방, IAS=심방중격, IVC=하대정맥, EV=유스타키오 판막, RA=우심방, RAA=우심방 부속물, SVC=대정맥

치료옵션

감압병 걸린 사람에 대한 PFO 폐쇄에 대한 특정적 지침은 없지만, 스쿠버 다이빙 중단, 불활성기체 부하를 제한하기 위한 수심 및/또는 다이빙 시간 줄이기, 경피적 PFO 폐쇄 옵션들이 있습니다. 일부 다이버들은 다른 관심사가 많고 다이빙이 그다지 중요하지 않다고 결정합니다. 이런 다이버들은 종종 활동을 포기할 것입니다. 

Other divers who enjoy the sport but dive infrequently often opt for diving “conservatively” to limit their bubble-load. This might involve no-decompression diving, limiting depths to less than 30m/100ft, diving nitrox on air profiles, making prolonged safety stops (greater than the recommended 3-5 min) at approximately 4-6m/15-20 ft at the end of their dives, and limiting the number of dives per day to one or two. Tech divers could also opt to dive more conservatively depending on their risk tolerance. 

운동을 즐기지만 다이빙을 드물게 하는 사람들은 기체부하를 줄이기 위해 “보수적으로” 다이빙합니다. 여기에는 무감압 다이빙, 30m/100ft이하로 수심제한, 공기프로필에 나이트록스 다이빙, 다이빙 마지막에, 약 4~6m/15~20ft 수심에서 안정정지시간 연장(3-5분 권장시간 초과), 하루에 다이빙 횟수 1~2회로 제한하기를 포합합니다. 텍다이버들은 그들의 위험 허용범위에 따라 더 보수적으로 다이빙합니다.

People who make their living through scuba diving—instructors and divemasters, for example—and tech divers who enjoy more aggressive types of diving such as deep wrecks, cave diving, rebreather diving, and mixed gas diving often elect percutaneous closure of the PFO. This also holds true for divers who have had recurrent “unexpected” DCI events despite diving conservatively as defined above. 

스쿠버 다이빙을 통해 생계를 유지하는 강사와 다이브마스터들, 예를 들어-깊은 수심 난파선, 동굴 다이빙, 재 호흡기 다이빙, 혼합기체 다이빙과 같은 보다 공격적인 다이빙을 즐기는 텍다이버들은 종종 PFO의 경피적 폐쇄를 선택합니다. 여기에는, 위에 정의한 바와 같은 보수적 다이빙을 했음에도 불구하고 “예기치 않은” 반복적인 DCI 상황을 겪은 다이버들 에게도 해당합니다.

The types of decompression illness that appear to be associated with PFO include cerebral (stroke-like symptoms), spinal (paralysis or urinary retention), cutaneous (skin bends), and inner ear (vertigo). DCI manifested by joint pain is felt NOT to be associated and, therefore, should not prompt evaluation for PFO.

PFO와 관련있는 것으로 보이는 감압질환은 뇌질환(뇌졸증 유사증상), 척추(마비 또는 요폐), 피부질환(피부 감압병), 내이증상(현기증)을 포함합니다. 관절통증으로 나타나는 DCI는 관련이 없는 것으로 보아, PFO로 평가해서는 안됩니다.

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치료결과

최근 연구는 DCI(14) 에피소드 이후에 보수적인 다이빙들의 결과를 보고했습니다. 이 연구에서 18명의 다이버들은 오른쪽에서 왼쪽으로 단락이 있었고, 9명은 작았고 9명은 컸습니다. 평균 추적기간은 5.3년(0~11년 범위)이었습니다. 다이버들중 4명은 PFO 폐쇄를 겪었고 후속조치에서 DCI에피소드가 없었습니다. 오른쪽에서 왼쪽으로 단락이 있고 폐쇄가 없는 14명의 다이버들중 검사 전 DCI를 겪을 절대 위험은, 단락이 작은 경우 10,000번 다이빙마다 23.5건의 DCI 이벤트가 있었으며, 단락이 큰 경우 10,000번 다이빙마다 71.6건이 있었습니다.

보수적인 다이빙 관행에 대한 권장 사항을 따른 후 후속 조치 시 DCI 위험은 작은 단락 그룹에서 10,000회 다이빙마다 6.0으로 떨어졌고 큰 단락을 가진 다이빙 그룹에서는 0으로 떨어졌습니다. 비록 표본 크기가 작다는 한계가 있지만, 결과적으로 오른쪽에서 왼쪽 단락이 있는 다이버를 위한 보수적인 다이빙 관행에 더 많은 연구가 필요함을 알려줍니다.

When DCI has occurred, especially after so called “undeserved” cases of DCI, divers are often encouraged to seek screening for a shunt and some diving medical societies classify these divers as ineligible to return to diving (15). There are also several diving medical specialists who recommend that divers with a history of DCI and a positive right-to-left shunt, undergo closure if it turned out to be a PFO, even though there is no clear evidence to indicate that this intervention reduces the risk of DCI or neurologic events (16-19).

DCI가 발생했을 때, 특히 소위 “부적격” DCI 사례 이후, 다이버는 종종 단락 검사를 받도록 권장되며 일부 다이빙 의료 협회는 다시 다이빙을 하지 못하도록 의학적으로 분류합니다(15). DCI 이력이 있고 긍정적인 오른쪽에서 왼쪽 단락이 있는 다이버가 PFO로 판명되면 폐쇄를 받도록 권장하는 여러 다이빙 의료 전문가가 있습니다. (DCI 및 신경학적 사건의 위험을 감소시킨다는 명확한 증거가 없음에도 불구하고) (16-19).

However, in a 2011 study of 83 scuba divers with a history of DCI and a follow-up of 5.3 years, 28 divers had no PFO, 25 had a PFO closure, and 30 continued diving with a PFO without closure (20). At the beginning of the study, there were no significant differences between the groups in the number of dives, dive profiles, diving depth, or cumulative dives to more than 40 meters of salt water (msw). 

그러나 DCI의 이력과 5.3년의 후속 조치를 받은 스쿠버 다이버 83명을 대상으로 한 2011년 연구에서 28명의 다이버들은 PFO가 없었고, 25명은 PFO가 폐쇄되었으며, 30명은 폐쇄되지 않은 PFO 상태로 다이빙을 계속했습니다(20). 연구를 시작할 때 조건은. 40m 이상의 소금물(msw)에 대한 다이빙 수, 다이빙 프로파일, 다이빙 깊이 또는 누적 다이빙 수에서 그룹 간에 유의미한 차이가 없었습니다.

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후속 조치 후, 경미한 DCI 사건에 대한 그룹 간 차이는 없었지만 주요 DCI의 위험은 1) PFO를 가졌고 폐쇄를 한 다이버 또는 2) PFO가 없는 다이버 보다, 3) PFO를 가졌고 폐쇄를 하지 않은 다이버에서 상당히 높았습니다. 이는 PFO 폐쇄가 주요 DCI의 위험을 감소시킨다는 새로운 증거를 제공하지만, 저자들은 DCI 이력이 있는 모든 다이버들에게 폐쇄를 권하는 대신 오히려 이러한 결과를 증명하기 위한 추가 연구를 추천합니다.

최근 DAN(다이버 경보 네트워크) 지원 연구(21)에서도 재발성 감압 질환을 가진 선별된 다이버들이 PFO 폐쇄를 통해 이점을 취할 수 있다고 주장했습니다. 이 연구에는 의학 서류상으로 PFO가 있는 재발성 감압증 환자 77명이 등록되었습니다. 이것은 무작위 시험이 아니라는 것을 주목해주세요. 환자들은 스스로 PFO 폐쇄를 할지 아니면 PFO 진단이 이루어진 후에 보수적으로 다이빙을 할지 결정했습니다. 이것은 분명히 결과에 약간의 편견을 가져올 것입니다. 다양한 이유로 15명의 환자가 열외 되어 향후 5~6년간 62명의 환자가 추적되었습니다.

나이, 성별, 다이빙 년 수, 총 다이빙 횟수 및 연간 다이빙 횟수를 포함하는 스탠다드형 인구 통계는 두 그룹에서 매우 유사했으며, 다이빙을 중단하거나 감압 질환을 앓은 후 횟수를 줄인 다이버의 수도 마찬가지였습니다. “PFO 폐쇄” 그룹의 다이버 중 더 많은 비율이 “큰” PFO를 가지고 있습니다. PFO 폐쇄 그룹의 추적 기간은 6년이었고 보수 그룹의 추적 기간은 5.5년이었습니다.

PFO 폐쇄 그룹의 대상자 42명은 PFO 폐쇄 이전에 10,000회 다이빙당 12.9회의 감압병 발병률이 있었고 PFO 폐쇄 후 10,000회 다이빙당 2.7회까지 통계적으로 유의한(p<0.05) 감소를 보였습니다. 보수적 그룹의 20명의 참가자는 10,000회 다이빙당 13.4회의 감압병 발병률을 보였습니다. 5.5년 동안 PFO를 폐쇄하지 않고 보수적으로 다이빙한 후, 감압병의 발생률은 10,000회 다이빙당 3.4건이었으나 대상자의 수가 적었기 때문에 통계적으로 유의미함은 충족하지 못했습니다.

경피적 PFO 폐쇄

난원공의 폐쇄 절차는 비교적 통증이 없으며 대퇴 정맥에 바늘을 찔러 비수술적으로 시행합니다. 절차 중 영상은 형광투시와 초음파 영상(TEE 또는 심장 내 에코)의 조합으로 수행됩니다. 미국에서 가장 일반적으로 사용되는 장치는 Amplatzer PFO Occluder입니다[위 사진 참조]. 이것은 니켈과 티타늄 합금으로 만들어진 철망입니다. 장치는 결함을 닫는 데 도움이 되도록 단단히 꿰매어진 폴리에스터 천으로 채워져 있습니다. 이것은 PFO를 가로질러 배치된 작은 카테터를 통해 배치됩니다. 시술은 약 1시간 정도 소요되며 보통 당일이나 다음날 아침에 퇴원합니다.

PFO 폐쇄 절차 다이어그램

결론 및 권고

남태평양 수중 의학 학회(SPUMS), 영국 스포츠 다이빙 의학 위원회(UKSDMC), 해저 고압 의학 학회(UHMS)는 모두 PFO 및 감압 질환에 대한 공식적인 권장 사항을 고려했습니다. 권장 사항은 다음과 같습니다.

다이빙 의료 적합성 평가 시 PFO에 대한 일상적인 검사는 필요하지 않습니다.

PFO 조사에 대한 고려 사항은 다음과 같은 다이버를 대상으로 해야 합니다.

대뇌, 척추, 피부 또는 내이 증상이 있는 DCI의 병력

편두통 증상의 현재 또는 과거 병력

잠복성 뇌졸중 병력 

1촌 친척의 PFO 또는 ASD 병력

전형이 수행되는 경우:

절차를 잘 수행할 수 있는 센터에서 진행해야 합니다.

식염수를 사용한 경흉부 에코(TTE)를 수행하는 첫 번째 검사입니다.

도발적인 기동(Valsalva, sniff)이 수행해야 합니다.

검사가 양성인 경우: 큰 단락 또는 원인 없는 단락은 특정 형태의 DCI(대뇌, 척수, 내이 및 피부)와 관련이 있습니다. 작은 단락은 위험은 낮지만, 정의되지 않은 DCI 유형에 리스크가 있습니다. 

PFO가 실행되는 경우 옵션에는 다음이 포함됩니다.

다이빙 중지

더 보수적으로 다이빙

PFO 폐쇄 

다이버는 만족스러운 폐쇄가 확인될 때까지 PFO 폐쇄 후 다이빙으로 돌아가서는 안 됩니다.

저자의 마지막 생각:

모든 다이버가 PFO에 대해 검사를 받아야 합니까?

아니요. PFO 환자에서 DCI의 상대적인 위험이 약 5배 증가하지만 절대적인 위험은 여전히 ​​매우 낮습니다.

DCI가 있는 모든 다이버는 PFO에 대해 검사를 받아야 합니까?

아닙니다. 인구의 25%가 PFO를 가지고 있으므로 DCI를 가진 다이버 또한 비슷한 비율의 PFO를 가질 것으로 예상할 수 있습니다. 즉 모든 스쿠버 다이빙에 동일한 DCI 위험이 있는 것은 아닙니다. 잠시 제임스 카빌(James Carville)이 클린턴 제1대 대선 캠페인에서 했던 유명한 말을 인용하겠습니다. “버블이야, 바보야”. 

감압병의 문제는 PFO가 아니라 불활성 가스 “버블 부하”입니다. 그러나 “저위험” 다이빙에서 DCI 에피소드(특히 신경학적, 내이, 피부병 문제) 또는 여러 개의 “부적격” DCI 이벤트는 PFO에 대한 조사를 신속하게 수행해야 합니다.

DCI와 PFO가 있는 모든 다이버는 PFO를 폐쇄해야 합니까?

아니요. PFO 및 DCI가 있는 다이버를 위한 옵션에는 다이빙 중단, 보수적인 다이빙 절차 도입 또는 PFO 폐쇄가 포함됩니다. 권장 사항은 DCI 이벤트, 관련된 다이버가 수행하는 다이빙 유형 및 PFO 폐쇄의 위험을 기반으로 사례별로 이루어져야 합니다.

상단 이미지는 무엇인가요?

PFO가 있는 심장 이미지입니다. PFO를 진단하기 위해 사람의 정맥에 임상 버블를 주입해 정맥을 완전히 채우는 것을 볼 수 있습니다(이미지 왼쪽). PFO가 있기 때문에 동맥실에도 약간의 기포를 볼 수 있습니다 (흰색 화살표로 표시된 부분 – 오른쪽 하단이 나머지 챔버에 비해 더 밝게 보인다면 실제로 작은 기포가 통과하기 때문입니다.) 참고로 제가 언급하는 “임상 버블”은 교반 식염수와 대조됩니다. 충분히 커서 폐로 걸러지고 PFO가 없는 한 동맥실에 나타나지 않습니다.—V. 파파도풀루