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GUE KOREA: Everything You wanted To Know About PFOs and Decompressio Illness, But Were Too Busy Decompressing to

PFO 및 감압병에 대해 알고 싶었던 모든 것. 그러나 감압의 의문에 너무 바빴습니다. 발생할 확률을 상대적으로 낮지만, 난원공개존이 있는 경우(열려있는 경우)나이에 따라 문제가 될 가능성이 크고, 위험이 5~13배 증가합니다. 피부 벤즈가 있으신가요? 심장전문의 이자 재호흡기 강사인 Doug Ebersole이 테스트를 받아야 하는지 여부와, 그게 다이빙에 어떤 의미를 갖는지, 최신 연구를 설명합니다.

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5개월전, 2021년 3월 1일, InDepth에 게시됨.

Doug Ebersole M.D 제공

Virginie Papadopoulou가 헤더이미지 제공, 나머지 이미지는 Doug Ebersole 제공.

난원공개존의 감압질환(DCI)과의 관계에 대한 이해가 커짐에 따라, 중요화제로 떠올랐습니다. 매년 전세계에서 1,200명 이상의 스쿠버 다이버들이 DCI의 영향을 받습니다. DCI의 확률은 10,000회의 다이빙중, 다이빙특성에 따라 1번(0.01%)~10번(0.1%)으로 상대적으로 낮지만, PFO의 존재 유무는 위험을 5에서 13배 증가시키는 것으로 보입니다. (1, 2, 3). 이에따라, PFO와 DCI의 연계성 및 다양한 치료법에 대한 이해는 다이버와 이를 치료하는 의료전문가들에게 중요합니다. 

Diagram of the human heart showing a patent foramen ovale

난원공개존이 보이는 인간심장 그림. 발생 및 해부.

Autopsy specimen showing a patent foramen ovale 난원공개존을 보여주는 부검표본

난원공개존은 정상 태아 순환의 중요한 부분입니다. 태아기 동안, 하대정맥의 혈액 일부는 우심방에서 좌심방으로 PFO를 통해 폐를 우회하여 이동합니다. 출생시 폐혈류는 좌심방 압력을 높이며 크게 증가합니다. 결과적인 심방압력차이는 제2중격이 제1중격을 압박하여, 기능적으로 PFO를 닫습니다. PFO의 해부학적 폐쇄는 대부분 유아기 후반에 발생하지만, 대략 25%의 사람에게는 불완전하여 우측에서 좌측으로 단락될 위험이 있습니다.

PFO 직경은 1-19mm/0.04-0.75in 범위에서 사이즈가 다양합니다. 평균적으로 노인들에게서 더 크며, 평생동안 계속 커질 수 있습니다. 그 원인은 알려져 있지 않지만 부분적으로는 노화에 따른 우심방 압력의 알려진 상승으로 인해 좌심방과 우심방(PFO를 닫은 상태로 유지) 사이의 압력 차이가 줄어들기 때문일 수 있습니다. 이로인해 노인들에게 “더 큰” PFO를 발생할수 있습니다.

PFO와 DCI의 상관관계

1986년 Wilmhurst와 그의 동료들은 심장의 오른쪽에서 왼쪽으로의 단락이 스쿠버 다이버들에게 나타나는 역행성 기체 색전증에 중요할 수 있다고 처음으로 제안했습니다.(6) 그 후, DCI에 대한 PFO의 중요성이 추가로 조사되었습니다. (1, 7, 8, 9) 언급했듯이 스포츠 다이버들의 DCI위험성은 상당히 낮지만, PFO가 있는 경우 최소 5배가 증가합니다. (1, 2, 3) 또한 MRI상 허혈성  뇌 병변이 나타난 PFO가 있는 숙련된 다이버들의 평균 수는, PFO가 없는 경우보다 두배 이상 많은 것으로 보고되었습니다. 이 병인학과 이러한 발견에 대한 임상적 중요성은 불분명 하지만 PFO 전반에 걸쳐 여러 무증상적 역행성 기체 색전증을 대표할 수 있습니다.

진단

흉벽에서 시행하는 심장초음파인 경흉부 초음파(TTE)와 식도에서 시행하는 심장 초음파인 경식도 초음파(TEE)는 PFP 진단과 평가에 사용되었습니다. TTE가 비외과적이기 때문에 진단 테스트로 선호받습니다. 하지만 심방중격의 더 나은 시각화가 필요할 때, TEE는 침습적이지만 TTE 보다 더 정확하고, 부정적이지만 환자가 난원공개존이 있다는 의심이 강한 경우 사용 할 수 있습니다. 

“버블 연구”를 포함한 심초음파는, TTE 혹은 TEE던 간에, PFO가 있는 경우 진단할 확률이 높아집니다. 이것은 식염수 주사기 두 개를 소량의 공기와 함께 마개를 사용하여 연결한 다음 두 주사기를 앞뒤로 “흔들어서” 식염수를 “휘젓기”하여 초음파 영상에서 볼 수 있는 작은 “미세 기포”를 만들어 수행합니다. 시각화된 난원공을 통해 우심방에서 좌심방을 통과하는 미세기포를 시각화하는 것이 PFO 진단법입니다. 임상실습에서 오른쪽에서 왼쪽으로 단락의 실제 위치는 기술적 이유로 인해 설득력 있게 시각화 되거나 기록되지 않을 수 있습니다. 음파가 우심방에 도착한 직후 좌심방에 나타나는 미세기포를 입증하면, PFO의 존재를 추정할 수 있습니다. 기포가 우심방에 나타난 후 5회 이상 좌심방에 나타나면, 다른 심장병(비정상적 폐정맥)이나 폐질환(폐동맥 기형)등에서 단락될 가능성을 고려해야 합니다.

참고로, “기포 식염수”주입은 보통 편의상 팔 정맥을 통해 시행하지만, 대퇴 정맥에 주입하는 것이 더 정확하다고 밝혀져 있습니다.

Transesophageal echocardiogram image. LA = left atrium, IAS = interatrial septum, IVC=inferior vena cava, EV=Eustachian valve, RA=right atrium, RAA=right atrial appendage, SVC=superior vena cave

Therapeutic Options

No specific guidelines exist for PFO closure in people who have decompression illness, but the options are to stop scuba diving, decrease the depth and/or time of dives to limit the inert gas load, or undergo percutaneous PFO closure. Some divers decide that they have many other interests and diving is not that important to them. These divers will frequently give up the sport. 

경식도 심초음파 영상. LA=좌심방, IAS=심방중격, IVC=하대정맥, EV=유스타키오 판막, RA=우심방, RAA=우심방 부속물, SVC=대정맥

치료옵션

감압병 걸린 사람에 대한 PFO 폐쇄에 대한 특정적 지침은 없지만, 스쿠버 다이빙 중단, 불활성기체 부하를 제한하기 위한 수심 및/또는 다이빙 시간 줄이기, 경피적 PFO 폐쇄 옵션들이 있습니다. 일부 다이버들은 다른 관심사가 많고 다이빙이 그다지 중요하지 않다고 결정합니다. 이런 다이버들은 종종 활동을 포기할 것입니다. 

Other divers who enjoy the sport but dive infrequently often opt for diving “conservatively” to limit their bubble-load. This might involve no-decompression diving, limiting depths to less than 30m/100ft, diving nitrox on air profiles, making prolonged safety stops (greater than the recommended 3-5 min) at approximately 4-6m/15-20 ft at the end of their dives, and limiting the number of dives per day to one or two. Tech divers could also opt to dive more conservatively depending on their risk tolerance. 

운동을 즐기지만 다이빙을 드물게 하는 사람들은 기체부하를 줄이기 위해 “보수적으로” 다이빙합니다. 여기에는 무감압 다이빙, 30m/100ft이하로 수심제한, 공기프로필에 나이트록스 다이빙, 다이빙 마지막에, 약 4~6m/15~20ft 수심에서 안정정지시간 연장(3-5분 권장시간 초과), 하루에 다이빙 횟수 1~2회로 제한하기를 포합합니다. 텍다이버들은 그들의 위험 허용범위에 따라 더 보수적으로 다이빙합니다.

People who make their living through scuba diving—instructors and divemasters, for example—and tech divers who enjoy more aggressive types of diving such as deep wrecks, cave diving, rebreather diving, and mixed gas diving often elect percutaneous closure of the PFO. This also holds true for divers who have had recurrent “unexpected” DCI events despite diving conservatively as defined above. 

스쿠버 다이빙을 통해 생계를 유지하는 강사와 다이브마스터들, 예를 들어-깊은 수심 난파선, 동굴 다이빙, 재 호흡기 다이빙, 혼합기체 다이빙과 같은 보다 공격적인 다이빙을 즐기는 텍다이버들은 종종 PFO의 경피적 폐쇄를 선택합니다. 여기에는, 위에 정의한 바와 같은 보수적 다이빙을 했음에도 불구하고 “예기치 않은” 반복적인 DCI 상황을 겪은 다이버들 에게도 해당합니다.

The types of decompression illness that appear to be associated with PFO include cerebral (stroke-like symptoms), spinal (paralysis or urinary retention), cutaneous (skin bends), and inner ear (vertigo). DCI manifested by joint pain is felt NOT to be associated and, therefore, should not prompt evaluation for PFO.

PFO와 관련있는 것으로 보이는 감압질환은 뇌질환(뇌졸증 유사증상), 척추(마비 또는 요폐), 피부질환(피부 감압병), 내이증상(현기증)을 포함합니다. 관절통증으로 나타나는 DCI는 관련이 없는 것으로 보아, PFO로 평가해서는 안됩니다.



치료결과

최근 연구는 DCI(14) 에피소드 이후에 보수적인 다이빙들의 결과를 보고했습니다. 이 연구에서 18명의 다이버들은 오른쪽에서 왼쪽으로 단락이 있었고, 9명은 작았고 9명은 컸습니다. 평균 추적기간은 5.3년(0~11년 범위)이었습니다. 다이버들중 4명은 PFO 폐쇄를 겪었고 후속조치에서 DCI에피소드가 없었습니다. 오른쪽에서 왼쪽으로 단락이 있고 폐쇄가 없는 14명의 다이버들중 검사 전 DCI를 겪을 절대 위험은, 단락이 작은 경우 10,000번 다이빙마다 23.5건의 DCI 이벤트가 있었으며, 단락이 큰 경우 10,000번 다이빙마다 71.6건이 있었습니다.

보수적인 다이빙 관행에 대한 권장 사항을 따른 후 후속 조치 시 DCI 위험은 작은 단락 그룹에서 10,000회 다이빙마다 6.0으로 떨어졌고 큰 단락을 가진 다이빙 그룹에서는 0으로 떨어졌습니다. 비록 표본 크기가 작다는 한계가 있지만, 결과적으로 오른쪽에서 왼쪽 단락이 있는 다이버를 위한 보수적인 다이빙 관행에 더 많은 연구가 필요함을 알려줍니다.

When DCI has occurred, especially after so called “undeserved” cases of DCI, divers are often encouraged to seek screening for a shunt and some diving medical societies classify these divers as ineligible to return to diving (15). There are also several diving medical specialists who recommend that divers with a history of DCI and a positive right-to-left shunt, undergo closure if it turned out to be a PFO, even though there is no clear evidence to indicate that this intervention reduces the risk of DCI or neurologic events (16-19).

DCI가 발생했을 때, 특히 소위 “부적격” DCI 사례 이후, 다이버는 종종 단락 검사를 받도록 권장되며 일부 다이빙 의료 협회는 다시 다이빙을 하지 못하도록 의학적으로 분류합니다(15). DCI 이력이 있고 긍정적인 오른쪽에서 왼쪽 단락이 있는 다이버가 PFO로 판명되면 폐쇄를 받도록 권장하는 여러 다이빙 의료 전문가가 있습니다. (DCI 및 신경학적 사건의 위험을 감소시킨다는 명확한 증거가 없음에도 불구하고) (16-19).

However, in a 2011 study of 83 scuba divers with a history of DCI and a follow-up of 5.3 years, 28 divers had no PFO, 25 had a PFO closure, and 30 continued diving with a PFO without closure (20). At the beginning of the study, there were no significant differences between the groups in the number of dives, dive profiles, diving depth, or cumulative dives to more than 40 meters of salt water (msw). 

그러나 DCI의 이력과 5.3년의 후속 조치를 받은 스쿠버 다이버 83명을 대상으로 한 2011년 연구에서 28명의 다이버들은 PFO가 없었고, 25명은 PFO가 폐쇄되었으며, 30명은 폐쇄되지 않은 PFO 상태로 다이빙을 계속했습니다(20). 연구를 시작할 때 조건은. 40m 이상의 소금물(msw)에 대한 다이빙 수, 다이빙 프로파일, 다이빙 깊이 또는 누적 다이빙 수에서 그룹 간에 유의미한 차이가 없었습니다.

Amplatzer Cribriform Occluder

앰프레이저 크립폼 오클레이더

후속 조치 후, 경미한 DCI 사건에 대한 그룹 간 차이는 없었지만 주요 DCI의 위험은 1) PFO를 가졌고 폐쇄를 한 다이버 또는 2) PFO가 없는 다이버 보다, 3) PFO를 가졌고 폐쇄를 하지 않은 다이버에서 상당히 높았습니다. 이는 PFO 폐쇄가 주요 DCI의 위험을 감소시킨다는 새로운 증거를 제공하지만, 저자들은 DCI 이력이 있는 모든 다이버들에게 폐쇄를 권하는 대신 오히려 이러한 결과를 증명하기 위한 추가 연구를 추천합니다.

최근 DAN(다이버 경보 네트워크) 지원 연구(21)에서도 재발성 감압 질환을 가진 선별된 다이버들이 PFO 폐쇄를 통해 이점을 취할 수 있다고 주장했습니다. 이 연구에는 의학 서류상으로 PFO가 있는 재발성 감압증 환자 77명이 등록되었습니다. 이것은 무작위 시험이 아니라는 것을 주목해주세요. 환자들은 스스로 PFO 폐쇄를 할지 아니면 PFO 진단이 이루어진 후에 보수적으로 다이빙을 할지 결정했습니다. 이것은 분명히 결과에 약간의 편견을 가져올 것입니다. 다양한 이유로 15명의 환자가 열외 되어 향후 5~6년간 62명의 환자가 추적되었습니다.

나이, 성별, 다이빙 년 수, 총 다이빙 횟수 및 연간 다이빙 횟수를 포함하는 스탠다드형 인구 통계는 두 그룹에서 매우 유사했으며, 다이빙을 중단하거나 감압 질환을 앓은 후 횟수를 줄인 다이버의 수도 마찬가지였습니다. “PFO 폐쇄” 그룹의 다이버 중 더 많은 비율이 “큰” PFO를 가지고 있습니다. PFO 폐쇄 그룹의 추적 기간은 6년이었고 보수 그룹의 추적 기간은 5.5년이었습니다.

PFO 폐쇄 그룹의 대상자 42명은 PFO 폐쇄 이전에 10,000회 다이빙당 12.9회의 감압병 발병률이 있었고 PFO 폐쇄 후 10,000회 다이빙당 2.7회까지 통계적으로 유의한(p<0.05) 감소를 보였습니다. 보수적 그룹의 20명의 참가자는 10,000회 다이빙당 13.4회의 감압병 발병률을 보였습니다. 5.5년 동안 PFO를 폐쇄하지 않고 보수적으로 다이빙한 후, 감압병의 발생률은 10,000회 다이빙당 3.4건이었으나 대상자의 수가 적었기 때문에 통계적으로 유의미함은 충족하지 못했습니다.

Diagram of PFO closure procedure

경피적 PFO 폐쇄

난원공의 폐쇄 절차는 비교적 통증이 없으며 대퇴 정맥에 바늘을 찔러 비수술적으로 시행합니다. 절차 중 영상은 형광투시와 초음파 영상(TEE 또는 심장 내 에코)의 조합으로 수행됩니다. 미국에서 가장 일반적으로 사용되는 장치는 Amplatzer PFO Occluder입니다[위 사진 참조]. 이것은 니켈과 티타늄 합금으로 만들어진 철망입니다. 장치는 결함을 닫는 데 도움이 되도록 단단히 꿰매어진 폴리에스터 천으로 채워져 있습니다. 이것은 PFO를 가로질러 배치된 작은 카테터를 통해 배치됩니다. 시술은 약 1시간 정도 소요되며 보통 당일이나 다음날 아침에 퇴원합니다.

PFO 폐쇄 절차 다이어그램

결론 및 권고

남태평양 수중 의학 학회(SPUMS), 영국 스포츠 다이빙 의학 위원회(UKSDMC), 해저 고압 의학 학회(UHMS)는 모두 PFO 및 감압 질환에 대한 공식적인 권장 사항을 고려했습니다. 권장 사항은 다음과 같습니다.

다이빙 의료 적합성 평가 시 PFO에 대한 일상적인 검사는 필요하지 않습니다.

PFO 조사에 대한 고려 사항은 다음과 같은 다이버를 대상으로 해야 합니다.

대뇌, 척추, 피부 또는 내이 증상이 있는 DCI의 병력

편두통 증상의 현재 또는 과거 병력

잠복성 뇌졸중 병력 

1촌 친척의 PFO 또는 ASD 병력

전형이 수행되는 경우:

절차를 잘 수행할 수 있는 센터에서 진행해야 합니다.

식염수를 사용한 경흉부 에코(TTE)를 수행하는 첫 번째 검사입니다.

도발적인 기동(Valsalva, sniff)이 수행해야 합니다.

검사가 양성인 경우: 큰 단락 또는 원인 없는 단락은 특정 형태의 DCI(대뇌, 척수, 내이 및 피부)와 관련이 있습니다. 작은 단락은 위험은 낮지만, 정의되지 않은 DCI 유형에 리스크가 있습니다. 

PFO가 실행되는 경우 옵션에는 다음이 포함됩니다.

다이빙 중지

더 보수적으로 다이빙

PFO 폐쇄 

다이버는 만족스러운 폐쇄가 확인될 때까지 PFO 폐쇄 후 다이빙으로 돌아가서는 안 됩니다.

저자의 마지막 생각:

모든 다이버가 PFO에 대해 검사를 받아야 합니까?

아니요. PFO 환자에서 DCI의 상대적인 위험이 약 5배 증가하지만 절대적인 위험은 여전히 ​​매우 낮습니다.

DCI가 있는 모든 다이버는 PFO에 대해 검사를 받아야 합니까?

아닙니다. 인구의 25%가 PFO를 가지고 있으므로 DCI를 가진 다이버 또한 비슷한 비율의 PFO를 가질 것으로 예상할 수 있습니다. 즉 모든 스쿠버 다이빙에 동일한 DCI 위험이 있는 것은 아닙니다. 잠시 제임스 카빌(James Carville)이 클린턴 제1대 대선 캠페인에서 했던 유명한 말을 인용하겠습니다. “버블이야, 바보야”. 

감압병의 문제는 PFO가 아니라 불활성 가스 “버블 부하”입니다. 그러나 “저위험” 다이빙에서 DCI 에피소드(특히 신경학적, 내이, 피부병 문제) 또는 여러 개의 “부적격” DCI 이벤트는 PFO에 대한 조사를 신속하게 수행해야 합니다.

DCI와 PFO가 있는 모든 다이버는 PFO를 폐쇄해야 합니까?

아니요. PFO 및 DCI가 있는 다이버를 위한 옵션에는 다이빙 중단, 보수적인 다이빙 절차 도입 또는 PFO 폐쇄가 포함됩니다. 권장 사항은 DCI 이벤트, 관련된 다이버가 수행하는 다이빙 유형 및 PFO 폐쇄의 위험을 기반으로 사례별로 이루어져야 합니다.

상단 이미지는 무엇인가요?

PFO가 있는 심장 이미지입니다. PFO를 진단하기 위해 사람의 정맥에 임상 버블를 주입해 정맥을 완전히 채우는 것을 볼 수 있습니다(이미지 왼쪽). PFO가 있기 때문에 동맥실에도 약간의 기포를 볼 수 있습니다 (흰색 화살표로 표시된 부분 – 오른쪽 하단이 나머지 챔버에 비해 더 밝게 보인다면 실제로 작은 기포가 통과하기 때문입니다.) 참고로 제가 언급하는 “임상 버블”은 교반 식염수와 대조됩니다. 충분히 커서 폐로 걸러지고 PFO가 없는 한 동맥실에 나타나지 않습니다.—V. 파파도풀루

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왜 다이버들은 가스가 고갈되는가?

놀랄 일 없이, 답은 단순하지 않고 더 복잡합니다. 그들은 게이지를 보는데 소홀했습니다. 전 DAN 연례 다이빙 보고서의 편집자이자 호주 다이빙 의료 연구원인 피터 버저콧은 위험을 관리하고 가스비상상황에 대한 이해를 얻기 위해 DAN의 사고 보고 시스템과 40년에 가까운 동굴 다이빙 사고 사례에 몰두 했습니다. S-drill들을 멈추지 마세요!

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놀랄 일 없이, 답은 단순하지 않고 더 복잡합니다. 그들은 게이지를 보는데 소홀했습니다. 전 DAN 연례 다이빙 보고서의 편집자이자 호주 다이빙 의료 연구원인 피터 버저콧은 위험을 관리하고 가스비상상황에 대한 이해를 얻기 위해 DAN의 사고 보고 시스템과 40년에 가까운 동굴 다이빙 사고 사례에 몰두 했습니다. S-drill들을 멈추지 마세요!

피터 버저콧이 공유.

위험을 추정하기 위해 친구의 사례를 보세요: 가스고갈의 위험은 무엇입니까?

내년이면 처음 다이빙을 배운지 30년이 됩니다. 그 당시엔 다이빙이 내 삶의 많은 부분을 차지하게 될지 몰랐습니다. 그레이트 베리어 리프 끝자락 쪽 모랫바닥에 무릎 꿇고, 친구와 호흡기를 나누며, 수정같이 맑은 물에 햇빛이 물결치던 모습을 본 기억이 뚜렷합니다. 이러한 “제한수역”다이빙 중에서 우리는 입에서 호흡기를 떼고 공기방울을 꾸준히 내뱉으면서, 수평으로 10m/30ft를 수영해야 했습니다. 공기방울을 쭉 만들어야 했고, 말처럼 쉽지가 않았습니다.

PADI 월드 와이드 제공. 저작권 2021 허가를 받아 사용 합니다.

그리고 개방수역 다이빙 시, 강사는 우리가 호흡기를 입에서 뗀 채, 숨을 내뱉으면서 수면으로 올라가는 와중에 한 손으로 우리를 잡고, 반대 손으로 로프를 잡았습니다. 위, 아래, 위, 아래 그 강사는 한번에 학생 한 명과 함께 갔습니다.

대부분 요즘의 레크리에이션 다이브 코스에선 짝호흡을 포함하지 않습니다. 그들은 대체 공기 공급원(AAS)을 사용한 가스공유를 가르칩니다. 코로나 이전에도, 짝호흡은 대부분의 레크리에이션 훈련 프로그램에 빠져있습니다. 조절된 비상 수영 상승(CESA)도 일부 프로그램에서 사라졌습니다. 

강사가 되고 나서 수백 명을 가르쳤지만, 생각해보니, 실제 가스고갈 상황을 본 적이 없습니다. 요즘은 모두가 2개의 2단계 호흡기를 사용합니다. 테크니컬 다이빙 시, 적어도 두 개의 실린더를 사용합니다. 그러니, 테크니컬 다이버들이 가스고갈을 겪는 경우가 있는지 궁금합니다, 만약 그렇다면 왜 그럴까요?

전문가들은 어떻게 얘기할까요?

몇 년 전, 일반적 레크리에이셔널 다이버들에 관해 비슷한 질문을 27명의 다이빙 전문가들에게 물어본 적이 있습니다. 그 패널들은 수백 명의 부상당한 다이버들을 치료해본 9명의 다이빙/고압 의사, 대부분이 강사인 9명의 전문 다이빙 가이드, 전 세계를 돌아다녀봤고 다이빙 매거진을 위해 수백 편의 특집기사를 써본 9명의 레크리에이셔널 다이버들로 구성되었습니다.

당시에, 다이버들이 게이지를 제대로 보지 않아서 가스가 고갈된다고 생각했습니다. 하지만, 놀랍게도, 전문가들은 약 20가지 이유를 제시했습니다, 평소보다 다이빙을 깊게 한다거나, 조류에서 다이빙하거나, 버디와 다이빙을 끝내지 않거나, 버디보다 작은 용량의 실린더를 사용하거나, 적은 웨이트를 차거나 등등, 대부분이 그럴듯했습니다. 

나는 잠재적 원인 전체리스트를 그룹에게 다시 보내고, 그들의 의견으로 가장 가능성 높은 5가지 이유 순위를 요청했습니다. 그러고 모든 사람이 선택한 가장 가능성 높은 이유에 5점, 두 번째에 4점 등등. 모든 점수를 더하고 총 점수에 따라 다시 순위를 매겼습니다. 그러고 마지막 검토를 위해 이 순위를 그룹에게 보냈습니다. 그리고 그룹전체가 “의견의 무게”를 고려하여, 최고 5가지 이유를 재 고려토록 했습니다.

전문가 패널로서, 그룹은 합의를 향해 나아갔습니다. 내가 의심했던 것처럼, 게이지 모니터링 하지 않는 것이 가장 큰 잠재적 원인이었으며, 그 뒤로 경험부족, 과로, 부적절한 훈련, 잘못된 다이빙 계획이 있습니다. 예상치 못한 조류나 과로로 이어지는 웨이트 부족 외에 제안된 이유들은 전통적인 다이빙 부상 원인 3가지 요소인 환경적 요인과, 장비 요인보다는 인적 요인에 치우쳤습니다. (그림 1),2,3,4

그림 1: 고전적 다이빙 부상 원인 요인 3가지. 2, 3, 4

전문가 합의를 얻기 위해 내가 따른 과정은 “델파이”과정입니다, 이는 원래 IBM사에서 상당한 불확실성(즉, 데이터가 적은 경우)이 있는 문제를 예측하기 위해 개발했습니다. 의견들은 확실한 증거가 아닙니다; 하지만 조사할 가치가 있는 방향을 가리킵니다.

다음으로, Divers Alert Network(DAN)에 인턴으로 방문하여 테크니컬 다이버의 하위 집단인 동굴 다이버의 다이빙 위험에 대한 분석을 했습니다. 다음에는 리처드 반과 피터 드노블이 지휘한 Project Dive Exploration의 방대한 양의 기록 다이빙들을 검토할 기회가 있었습니다.

그 당시 우리가 접한 데이터는 5,000명의 레크리에이셔널 다이버(알 수 없는 수의 테크니컬 다이버 포함)들이 기록한 50,000건 이상의 다이빙을 보여주었습니다. 우리는 이 데이터들을 두 가지로 검토하였습니다. 첫째, 환경 및 장비요인을 제어하고, 인구학적(인적)요인에 집중하기 위해, 각 다이버를 한 명씩 세고 가스고갈을 보고한 다이버들(기록된 다이브 데이터 내에서)을 가스고갈을 보고하지 않은 다이버들과 비교했습니다. 놀랍게도(나에게는) 예상보다 나이든 여성에게서 가스고갈이 더 흔했습니다. (남성들은 주로 급상승 등 다른 문제가 많았습니다.)

다음으로 인적 요인을 제어하고, 적어도 1회 가스고갈이 있었던 다이빙과 적어도 1회 가스고갈이 일어나지 않은 다이빙둘 다 1회씩 겪어본 다이버들의 다이빙만 살펴보았습니다. 가스고갈을 유발한 그 다이빙에 대해 알고 싶었습니다. 아마도 가스고갈 다이빙은 더 깊고, 짧았으며(아마도 더 깊었기 때문), 주로 리브어보드나 차터보트에서의 높은 수행 량이 있는 경우였습니다. 5 음…. 아마도 과로가 요인이었습니다.



이에 관한 박사학위를 받기 위해서 오스트레일리아로 오고 나서, 다음 몇 해를 500명의 다이버들의 1,000개의 레크리에이션 다이빙 프로파일을 기록하는데 보냈습니다. 그들의 시작과 끝의 압력, 실린더 크기를 기록하고, 조류, 수행 량이 어땠는지(휴식/가벼운, 중간의 혹은 혹독한/지치는), 얼마나 많은 다이빙경험이 있는지, 완료한 직전 다이빙교육이 무엇인지 등의 요인들을 기록했습니다. 분석을 위해, 50바/725psi(바늘이 빨간 영역에 있음, n=183)이하를 남기고 나온 다이버들의 다이빙기록을, 같은 장소와 시간 동안(n=510) 50바/725psi(바늘이 빨간 영역 밖에 있음)이상 잔압을 남기고 끝낸 다이빙기록과 비교했습니다.

가스를 조금 남기고 다이빙을 끝내는 경우는, 이전다이빙을 끝내고 휴식이 길고, 다이빙경험이 적고, 깊은 수심에서 다이빙하고, 가스 소모율이 높은(다른 깊이에서의 다이빙을 비교하기 위해 동등한 수면 공기 소모율로 조정한 상태에서) 젊은 남성들과 관련이 있었습니다. 더 확실한 것은, 출수 시 50바/725psi이상을 남긴 1%와 비교 시, 11%의 가스가 부족한 다이버들은 다이빙 종료 시 잔압이 낮아 놀랐다고 보고했습니다. 동일한 데이터 세트를 가지고 레크리에이션 다이빙과 관련된 평균 작업량에 대한 보다 자세한 분석에서, 더 높은 SAC는 성별과 관련이 있기 보다는, 나이가 많을수록, 다이빙 레벨이 낮을수록, 다이빙기간이 몇 년 되지 않고, 작업량이 많은 경우 등 다른 요인과 관련 있었습니다. 

기술적으로 가스 부족한 경우 

테크니컬 다이빙 주제로 돌아가서. 동료와 나는 인턴으로 일했던 DAN동굴 다이빙 사망자 보고서 모음을 다시 조사했고, 이번에는 1985~2015년 30동안의 데이터에 집중했습니다. 이 데이터를 우리가 “초기”및 “후기”그룹으로 부른 두 개의 동일한 반으로 나누고, 각 보고서를 주의 깊게 읽고, 이전에 개발된 신뢰할 만한 동굴 다이빙 사망요인 순서도를 사용하여, 우리는 각 동굴 다이빙 사망자와 관련된 요인을 분류한 다음 두 그룹을 비교했습니다.

후기(최근) 그룹에서는 동굴다이빙 교육을 받은 동굴 다이버 비율이 크게 증가했는데, 이는 아마도 침수된 동굴에 들어가기 전에 적절한 동굴 다이빙훈련의 필요성에 대한 인식이 높아졌기 때문일 것입니다. 우리 데이터세트에 있는 67명의 훈련된 동굴 다이버 중 대다수는 2개의 실린더를(더블세트) 가지고 다이빙했으며, 후기 그룹은 초기 그룹보다 동굴 속으로 더 깊이 다이빙했습니다. 훈련을 받은 67명의 동굴 다이버 중, 41명(62%)가 가스부족을 겪었습니다. 동굴 다이빙의 5가지 “황금 규칙”을 살펴보면 “3분의 1 법칙”이 훈련된 동굴 다이버가 위반한 것으로 의심되는 가장 일반적인(n=20) 규칙인 가장 치명적이었습니다.

따라서 일부 테크니컬 다이버는 가스가 부족한 것처럼 보이지만, 다행히도 이 현상은 드물게 나타납니다. 우리는 동굴 다이버들이 절차, 인구 통계 및 장비 면에서 다른 텍 다이버와 다를 수 있음을 명심해야 합니다. 그들의 환경은 확실히 난파선 다이버들의 환경과 다릅니다.

현재 저는 DAN이 주도하는 다이빙 사고 리포트 시스템을 제외하고는, 텍 다이버들 사이의 가스 부족 사고에 대한 지속적인 연구가 없다는 것을 알고 있습니다. 보고된 처음 500건의 사건에 대한 분석은 최근에 다이버가 가스를 소진한 모든 사건(레크리에이션 및 텍)을 조사했습니다. 샘플 (n = 38)은 두 그룹으로 나뉘었습니다. 즉, 조절된 상승을 한 그룹 (예: 버디가 나눠준 호흡기를 통해)과 빠르게 상승한 그룹으로 말입니다. 

가스가 떨어졌지만 살아남아 보고된 다이버 중, 급상승한 다이버의 57%가 부상으로 기록되었습니다. 하지만 24건의 샘플의 조절된 상승 다이빙을 한 인원들은 29%만이 부상을 보고했습니다.

가스가 떨어졌지만 살아남아 보고된 다이버 중, 급상승한 다이버의 57%가 부상으로 기록되었습니다. 하지만 24건의 샘플의 조절된 상승 다이빙을 한 인원들은 29%만이 부상을 보고했습니다. 이 현대적인 발견은 27년 전 크리스 아콧 박사가 1,000건 이상의 다이빙 사고 보고서를 분석했을 때 보고한 통계와 일치합니다. 아콧 박사는 189건의 가스 부족 사고 보고서를 조사한 결과 89건이 다이버들이 급격한 상승을 진행 했었고 그 중 58%가 부상을 보고했다고 밝혔습니다. 반면 79건의 조절된 상승을 진행한 다이버들은 6%만이 부상을 보고했습니다.

표 1은 두 연구를 함께 볼 수 있게 합친 후 각 범주의 총 다이빙 사고 수를 보여줍니다. 지난 30년 동안, 우리가 짝호흡과 조절된 비상 수영 상승에서 벗어나기는 했지만, 가스가 떨어지는 문제는 사라지지 않은 것 같습니다.

부상 없음(가로 %)부상
(가로 %)
합계
(세로 %)
급상승이 아닌91 (88)12 (12)103 (50)
급 상승43 (42)60 (58)103 (50)
합계134 (65)72 (35)206 (100)
1: 상승률에 의한 206건의 가스 부족 사고 중 부상10,11

결론적으로, 이 증거는 우리 모두가 알고 있는 것을 다시 상기 시켜줍니다: 가스 부족은 다이빙 중 부상 및 사망과 관련이 있습니다. 인구통계학적 정보(연령 및 성별 등)와 가스 부족 사고의 상관관계 수준은 연구 설계, 다이빙 풀 또는 연구 중인 특정 잠재적 원인에 따라 달라질 수 있는 것으로 보입니다. 예를 들어, 한 연구에서는 나이든 여성들이 가스 문제로 인해 스스로 보고하는 경향이 더 높았고, 다른 연구에서는 젊은 남성의 잔여 가스가 낮게 측정되고 관찰되었습니다. 또 다른 연구에서는 성별에 관계없이 인식된 작업 부하가 증가하면 SAC 비율이 증가했습니다.

그러므로, 저는 모든 사람이 잠재적으로 가스가 고갈될 위험이 있다고 생각하고 이 위험을 완화하기 위해 다음과 같이 제안합니다, 저는 레크리에이션 다이버들과 텍 다이버들 모두 나이와 성별에 상관없이, 남아있는 가스를 계획하고 모니터링 하는데 능숙해야 한다고 생각합니다.

오늘날 대부분의 기관은 비상 가스 시나리오를 관리하는 데 있어 어느 정도의 숙련도를 요구 합니다. 예를 들어, GUE는 모든 레벨의 다이버가 가스 부족 상황에 대비하여 정기적으로 훈련할 것을 요구합니다. 이 교육은 또한 “최소 가스 보존량” 및 관련 “1/3” 규칙과 같은 가스 관리 전략을 강조하여 다이버가 어느 지점에서나 수면까지 버디 호흡으로 가스를 공유할 수 있는 충분한 공급량을 항상 확보할 수 있도록 합니다. 이러한 전략을 위반하면 어떤 환경에서라도 가스가 부족해질 위험이 있습니다.

영향을 주는 것들 

작업 부하가 가스에 끼치는 영향은 흥미롭고, 부하의 증가를 인지하는 텍 다이버는 이것이 더 높은 가스 소비율을 촉진하고 예상치 못한 가스 부족과 관련이 있음을 잘 기억할 것입니다. 따라서 조류 또는 증가된 작업 부하를 감지할 때 남아 있는 가스를 평소보다 더 면밀하게 주시하고 다이빙 전에 조류가 의심되는 경우 SAC 비율을 높일 계획을 세우는 것이 좋습니다.

교육/인증의 영향 또한 다이버의 지속적인 숙련도처럼, 가스 고갈의 위험과 일관되게 관련이 있는 것으로 보입니다. 제대로 된 교육을 받고 경험이 많은 다이버들은 새로 온 버디들과 함께 다이빙을 할 때 이 점을 명심할 것입니다. 경험을 쌓을 수 있는 기회를 제공하고 준비가 되면 추가 교육을 권장합니다. 우리 또한 한 때 경험이 부족했습니다.

최근 몇 년간 기술들은 향상되었습니다. 예를 들어 탱크 압력 트랜스미터의 신뢰성은 그 어느 때보다 높습니다. 미래에는 이 기술이 청각 알림 기능과 결합되어 기술 다이버들의 가스 부족을 방지하는 데 매우 효과적일 수 있습니다. 이 알림이 가스 부족 방지에 얼마나 효과적인지 알 때까지, 최선의 행동 방침은 교육 받은 것과 경험한 범위 안에서만 다이빙 하고 남아 있는 가스를 두 눈으로 지켜보는 것입니다. 

위험을 추정하기 위해 다음의 사례를 보세요: 가스고갈의 위험은 무엇입니까?

당신은 그것이 당신에게 일어날 수 있다고 생각하나요?

참고문헌

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16. Denoble PJ.(편집기) (2019) DAN 연간 다이빙 보고서 2019: 2017 다이빙 사망, 부상 및 사고에 대한 보고서. 더럼(NC), 다이버 경보 네트워크.

DIRS(Diving Incident Reporting System)라는 이름으로 또는 익명으로 DAN 데이터베이스에 다이빙 사건을 추가할 수 있습니다.


피터 버즈콧 MPH 박사(FUHM 박사)는 PADI 마스터 강사 및 TDI 어드밴스드 나이트록스/감압 절차 강사 출신으로 500여 건의 다이버 자격증을 취득했습니다. 지금은 어드밴스드 (저산소) 트라이믹스 다이버 등 각종 고급 케이브 다이버 자격증을 소지하고 있으며 점차 CCR 다이빙 경험을 쌓고 있습니다. 이를 위해 호주 서부 퍼스의 커틴 대학에서 다이빙 부상 및 감압/버블 모델링에 대한 연구를 수행하고 있습니다.

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